《重返生死線》：禁忌症欄裡的那一行

從一通凌晨三點的電話說起

電話裡只有一句話：要不要上。

那一刻我知道的事：血壓多少、強心劑開到第幾線、乳酸多少、年紀多大。那一刻我不知道的事：這個人撐過去之後要去哪裡。

能不能回復、能不能換心、能不能裝長期的輔助器——那三個問題，在那一刻全部沒有答案，而機器要不要接，現在就得決定。

所以我真正能控制的，只有接上去的那一段：從哪裡進去、用幾號的管、要不要再放一條細的下去保那條腿。

那一段我確實控制得了。而且那一段是可以練的——做過越多次，手越穩，出問題的機會越低。它有回饋、有技術、有明確的對錯。

那通電話掛掉之後的四十分鐘，我做的每一件事都在那一段裡面。

而那一段，剛好不是這件事裡最大的麻煩。

一本把那句話放在部名上的書

《重返生死線：葉克膜現場的30堂修練》，曹乃文口述、李宜蓁採訪撰文，天下生活二〇二〇年出版，六部三十章。

你留下的那句話不是書裡的一句話——它是第三部的標題。底下收三章：拜託右腳留給我、插管步驟與選管原則、不論結果如何管總是要拔的。所以在書裡，「避開麻煩，就不用處理麻煩」講的是插管併發症的預防，是技術紀律，不是人生格言。

這裡我想先誠實地放一句：這本書的爭議，不在它的評價上，而在它的主題上——而那是作者自己拉進來的。

評價這一邊幾乎是空的：四篇醫界具名推薦序全是正面，我找不到任何一篇具名的批評，也找不到任何獨立的書評；讀墨上只有三個人評分。一本華文地區第一本談這個題目的書，公共討論幾乎等於零。

而主題那一邊，他自己用了一整部在問：救命神器，還是醫療濫用。

有一件事我覺得讀的時候要放在心上，而這不是指控——他是這個領域在台灣的開創者，而這本書主張葉克膜應該更普及、應該有次專科。

一個人替自己開創的事情說話，不等於他說錯了；但讀者有權知道他站在哪裡。

另外有一句出版社文案值得留意。書介寫著：同一段時間、同一家醫院、同一台機器，不同團隊的存活率可以差到五倍。那個五倍確實存在，但它住在另一個地方——這個我放到第六節講。

那句話在技術上是真的。

而技術正好是這件事裡，我最有把握、也最不要緊的那一半。

我從這本書帶走的三件事

1. 1

   避開，而不是處理Avoid, Don't Handle

   併發症要在裝上去的那一刻就先避開。

   不是出事了再想辦法。

   而是這一刀下去會製造出什麼，現在就得算進去——因為之後沒有時間重來。

   難在避開的動作沒有回饋。做對了什麼都不會發生，而什麼都沒發生看起來跟運氣好一樣。

2. 2

   借時間，不是治病Borrow, Not Cure

   它不治任何病，它只是把時鐘按住。

   不是裝上去就有救了。

   而是裝上去之後，原本的問題還在原地，只是你多了幾天去處理它。

   難在按住時鐘的那幾天，所有人都會覺得事情正在好轉。

3. 3

   先想出口Plan the Exit

   裝之前要先知道怎麼下來。

   不是先撐住再說。

   而是撐住之後要往哪裡走？回復、換心、長期輔助——至少要有一個答得出來。

   難在三個都答不出來的時候，正是最難不裝的時候。

最難的是第三張。它難的地方不是判斷，是順序：你得在資訊最少的那一刻，回答一個要很久以後才會揭曉的問題。而且那三個出口沒有一個由你決定——能不能回復看病，能不能換心看名單，能不能裝長期輔助器看給付。

而這三張卡放在一起會產生一個很難看的形狀：第一張和第二張都是我能練的，第三張不是。前兩張做得越好，你就越容易走到第三張那個問題面前——因為病人會被你撐住，撐到那個問題不得不被回答的那一天。

技術越好，那個答不出來的問題就來得越準時。

從醫療的角度，我讀到的是什麼

先說那句話在技術上有多真，也有多軟。

股動脈插管造成的下肢缺血，統合起來約一成三到一成七；常規放遠端灌流管、用小口徑套管的現代單中心，可以壓到六到八趴。所以不是避得掉，是從兩成壓到不到一成。

而那條保腿的細管子，沒有任何一篇隨機試驗比較過「放」跟「不放」，支持它的效果量全部來自回溯研究。唯一那篇隨機試驗比的是「一上機就放」和「看情況再放」，兩組肢體併發症沒有差別；而所有統合分析一致顯示，它不改善死亡率。

真正避不掉的在另一邊。在心肌梗塞引起的心因性休克，隨機試驗顯示常規早期裝葉克膜，三十天死亡率沒有降低，而周邊缺血性的血管併發症是將近三點五倍。

也就是說：在那一刻，我唯一能確定自己製造出來的，是插管部位的併發症；我不能確定自己製造出存活。

反例。這一段對準的是制度，不是任何一位醫師，包括我自己在內。

健保的建立給付底下有一張禁忌症清單。絕對禁忌症的第三項寫著：不可逆之心、肺疾患且不適合做臟器移植者。

那一行描述的，正是第三張卡裡「三個出口都答不出來」的那種人。制度已經把他寫進禁忌症欄了。

而文獻從來沒有數過那種人有多少。 這件事在倫理期刊上被討論了十幾年，今年最新的回顧文章用的詞還是「相當多的臨床醫師認為」——沒有分母。

至於那個五倍：未校正的跨醫院落差確實有，成人死亡率四分位距是三成三到九成二。但風險校正之後是六成對七成一；而三篇比較「同一家醫院、不同班別」的研究，兩篇沒有顯著差異。

那個倍數不是手藝的倍數，是制度的倍數。

它住在「哪一家醫院」裡，不住在「哪一組人」裡。

值得讀嗎

值得，而且它在華文世界沒有第二本。三十章拆得很細，從適應症、插管、併發症一路到脫機時機與團隊建置，八十幾幅圖表是真的有用。紙本絕版了，電子書還在。

時間不夠的話讀第四部和第六部：第四部是那個「救命神器還是醫療濫用」的爭論，第六部是向上帝借時間——那兩部才是這本書的立場所在，前面幾部是把你帶到能聽懂那個立場的地方。

你留下的第二句，「放棄很容易，只是會後悔；堅持很艱難，要承擔風險」，我查不到它在書裡。目錄、作者序、四篇推薦序、三篇試閱、四百多則劃線都比對過，沒有，網路上也沒有任何來源把它掛給作者。所以我當成是你自己讀完之後的歸納——而我覺得它比第一句更接近這本書的難處。

因為第一句講的是插管，而第二句講的是那通凌晨三點的電話。

那通電話裡，放棄跟堅持都不是我能單獨決定的事。能不能回復看病，能不能換心看名單，能不能裝長期輔助器看給付——而這三件事，在台灣連一份全國性的葉克膜登錄資料都沒有，也沒有任何公開的、民眾查得到的醫院成績。

我們對這整件事的全貌，到今天還是只能從健保的申報資料裡回頭拼。

還有一件事我查完之後想了很久。健保的每日照護費，限申報二十四次。

沒有任何一條規定寫著葉克膜最多可以裝幾天——那個上限藏在一個收費項目的申報次數裡。它不是一個醫療判斷，也不是一條倫理界線，更不是從任何一份研究裡算出來的——它是會計欄位上的一個數字。

而那個數字，剛好落在很多人開始要回答第三張卡那個問題的時候。