《心臟的故事》：同意書上沒有那一格

從一次我自己的第一次說起

我第一次獨立做那個接合的時候，手在抖。

主治站在對面，什麼都沒說，只是看著。那一針我縫了比平常久很多，久到我自己都知道太久了。

後來很順利。那位先生恢復得很好，第七天走出去。

他不知道那是我的第一次。

同意書上有手術名稱、有預期效果、有可能的併發症、有「手術負責醫師」那一欄的名字和專科別。每一格都填了，而且填得正確。

只是上面沒有一格，是用來寫這件事的。

那張紙問得其實很細：預期效果、不實施的後果、其他可替代的治療方式，連說明的時間都要簽到「時」和「分」。

它把這台刀問得很完整。它只是沒有問拿刀的人。

一本從活下來那一邊寫的歷史

《心臟的故事：比小說還精彩的心臟外科發展簡史》，李清晨，香港中和二〇一二年出版，十三章。簡體原版叫《心外傳奇》。

十三個章名都是四個字加四個字：破冰之舉，拯救藍嬰／絕地中興，柳暗花明／妙手成橋，仁心仁術／灼噬自己，照亮夜空。光看目錄就知道它要寫什麼——這是一部先驅者的史詩，而且寫得好看。

它也不迴避失敗。書裡有一位外科醫生十二例手術全部死亡；有人質疑交叉循環可能造成「百分之二百的死亡率」，因為病人和供血者可能一起死；而繞道手術的開創者法瓦洛羅，在基金欠債之後開槍自殺。

這裡我想先誠實地放一句：這本書裡有一句關於「從錯誤裡學」的話，而那句話本身掛錯了人。

書中寫李拉海回答追隨者：「正確的決斷來自既往的經驗教訓，而經驗教訓則來自錯誤的決斷。」

那句話一九二一年七月就印在一份美國苗圃業的刊物上了——那一年李拉海三歲。而醫界這條掛名的源頭，是二〇〇四年一本醫學引語詞典的條目，詞典自己標明那是「某人在某場會議上轉述的」，而且詞典寫的是「Chris Lillehei，一九二〇？年生」，生年還打著問號。李拉海的傳記裡沒有這句。

一句關於經驗怎麼來的話，自己的來歷在轉述裡弄丟了。

一部從活下來那一邊寫的歷史，連它引用的那句教訓都掛錯了人。

而掛錯的方向很一致：都掛給了那個最像該說這句話的人。

我從這本書帶走的三件事

1. 1

   有名字，沒有同意Named, But Not Asked

   書裡的病人是有名字的。

   不是那個年代的人不被當成人。

   而是艾琳・撒克遜、華什肯斯基、供血者霍茲——他們都有名字、有情節、有家屬在門外等。

   難在有名字跟被徵詢過，是兩件事；而前者讀起來很像後者。

2. 2

   曲線的代價The Cost of the Curve

   每一條學會的路，都有人先走過。

   不是早年條件差，現在不一樣了。

   而是曲線還在，只是代價換了位置——而換去的那個位置沒有人在記錄。

   難在代價一旦不出現在資料裡，它看起來就像不存在。

3. 3

   功勞往上掛Credit Goes Upward

   維文・湯瑪斯設計了那個手術，站在凳子上指導。

   不是歷史會自己修正。

   而是轉述每經一手，功勞就往名氣大的那一邊挪一點，而且每一手都是善意的。

   難在連「從錯誤裡學」這句話，都掛給了最像會說它的那個人。

最難的是第二張，而它難在一個很具體的地方：我沒有辦法知道我的學習曲線花了誰的時間。 那些刀都順利，沒有一件事可以指著說「這個是因為我還不熟」。曲線是真的，而它的代價分散在很多人身上，薄到每一個人身上都看不出來。

而且它沒有在變平。有人拿幾十年的資料去看「手術量和結果的關聯」有沒有隨時間減弱，答案是沒有——整條曲線往下平移了，斜率沒有變。今天的第一例比三十年前的第一例安全得多，可是它跟今天的第五十例之間，差距還是一樣大。

從醫療的角度，我讀到的是什麼

那條曲線沒有變短。四萬多例的登錄從第一例追到第四百例，死亡率一路都還在往下；另一份算出的打平點是第一百一十八例。兩個數字不一樣，但沒有一個是短的。

更難看的是代價去哪了。有人看了美國十年間兩百五十七個新開辦的心臟外科計畫，發現短期死亡率比較低——因為他們挑了風險低的病人。

代價沒有消失，只是從「被開壞的人」轉移到「沒被收的人」——而後者不會進任何登錄資料庫。

反例。這一段對準的是制度，不是任何一位醫師，包括我自己在內。

規範上其實有人寫了。美國醫學會要求，創新療法的知情決策必須揭露「這位醫師個人至今的經驗」；紐西蘭寫進病人權利法規，而且裁罰過。

但沒有任何地方把它接到「這是我的第一例」這句話上。

英國那套最直白。他們評估新術式的手冊裡有一句：對已確立的術式，臨床醫師第一次執行時，不應通報我們。 那台機器瞄準的是術式的新，不是術者的新。

台灣這邊那台機器其實裝了，而且就裝在我這一行。特定醫療技術那份附表十項裡有七項是心血管或介入，主動脈支架置放術明文要求專科三年以上、參與實際操作五例以上。

但那是給醫院審的資格，不是給病人看的資訊。 醫療法要求說明的四項——手術原因、成功率、併發症與危險——裡面沒有一項是術者的經驗。

最後一件會反咬我的事。病人真想知道嗎？一份六百多人的研究裡，只有百分之一點五想轉去手術量高的中心。想知道「誰握刀」的證據很強，「他開過幾次」弱得多。

那個年代沒有這套語言，所以我們連「他們當時該說什麼」都無從追問。

而今天我們有語言了。

值得讀嗎

值得，但要知道你讀的是哪一版。簡體二〇二二年的典藏版，出版社書介寫著作者「對一些關鍵史實重新做了補正」——你手上這本繁體版是沒有補正過的那一版。

具名的意見也只有一份。科普作者劉夙列了十五條，包括：第十二章漏掉了一九六九年的首例人工心臟植入；書中說庫利與德貝齊到死都沒和解，而兩人其實在二〇〇七年就和解了；幾個譯名的處理；以及第八章明顯比前四章粗糙——而前四章正好是當年在科學松鼠會被會員反覆拍磚過的那一批。這本書最好的部分，是被人改過最多次的那一部分。

作者本人也是個有爭議的科普作者，連出版社的作者簡介都寫進了「咄咄劈人」四個字。

你留下的那句心得，我前面說了它掛錯人。但我想替你的讀法說一句：你把它抄下來的時候，把「來自」寫成了「還是」。 那是手誤，可是「正確的決斷還是既往的經驗教訓」這個句子，讀起來反而更接近真實——它不是一條乾淨的因果，它是一種還字。

而那本書裡真正被記得名字的，是做出那個手術的人。設計它、在狗身上做成功、手術當天站在凳子上指導的維文・湯瑪斯，名字排在後面。

那位先生出院那天跟我握手，謝謝我。

我沒有告訴他那是我的第一次。到今天我也不確定，如果同意書上真的有那一格，他會不會希望我填。

我比較確定的是另一件事：有那一格跟沒有那一格，差別不在病人會不會問，在我們有沒有準備好被問。那一格之所以不存在，不是因為沒有人想過要它。