《回台灣買靈魂》：他付的那筆算得出來，他買到的那筆算不出來

從一張我每個月都要讓病人做的選擇說起

主動脈瓣要換了，病人坐在對面，第一句話幾乎都一樣：「醫生，哪一種比較好？」

我沒辦法回答，因為那個選項不存在。能換的只有兩種：金屬的幾乎不會壞，代價是從此每天吃一顆抗凝血劑、餘生跟出血共處；生物的不必吃藥，代價是它會壞，二十年後大概要再開一次。

所以我真正說出口的是另一句話：「沒有哪一種比較好。只有兩種付法，你要選哪一種付。」

我讀《回台灣買靈魂》的時候一直想到這句話。因為書名裡那個動詞是「買」——不是捐，不是奉獻。買是一個有付有得的動詞。

那個「買」字，比書腰上的話可信

《回台灣買靈魂：門諾醫院．黃勝雄醫師回憶錄》，天下文化二〇一六年出版。

黃勝雄在美國做腦神經外科二十五年。一九九三年，他五十四歲，回台灣接花蓮門諾醫院院長。促成這件事的是薄柔纜醫師的一句話——這位在花蓮服務四十年的美國醫師回美國領獎時說：台灣的醫師到花蓮很遠，到美國很近。黃勝雄在台下，兩年後他回來了。

書裡最誠實的地方，是他從來沒有把這件事寫成聖徒的故事。他寫財務、寫人事、寫跟董事會吵架，也寫到自己有九年是院裡唯一的神經外科醫師——那在他筆下是一個排班的事實，不是勳章。

但我想先誠實地放一句：靠少數人的犧牲撐起來的偏鄉醫療，是有爭議的。

再講真正的保留。這種書讀完，最自然的反應是「我們需要更多這樣的人」。但這句話當成政策，等於承認：這套制度已經預設了它必須靠一批不世出的人才能運轉。

而台灣現在的樣子是：公費醫師期滿後仍留在原院原科的不到兩成，婦產科不到百分之三。南投一間鄉衛生所二十三年來過八位醫師，最後一位走後三年半找不到人。結果寫在壽命上——台北市的平均餘命八十三點四歲，台東縣七十五點九七歲。

這裡有一個數字我本來想用、查完發現會把論點講反：花蓮縣的每萬人口醫師數比全國平均還高。 可是拆到鄉鎮就變成花蓮市六十七點九四、豐濱鄉四點八二、富里鄉一點〇五。用縣當單位去看偏鄉醫療，會看到一個不存在的花蓮。

這本書最有價值的，不是它證明了一個人可以有多好，而是它無意間記錄了：在一個正常運作的制度裡，一家區域醫院不該需要一位放棄美國教職的神經外科醫師來當院長，也不該有九年只有他一個人能開這種刀。

我從這本書帶走的三件事

1. 1

   付出去的開得出明細，換回來的開不出來The Bill Is Itemised

   「有所犧牲才有得」是對的，但兩邊不在同一個量綱上。

   不是算一下犧牲了什麼、得到了什麼，看划不划得來。

   而是付出去的永遠條列得出來——收入、職稱、小孩的學校。換回來的那一邊他只能寫「靈魂」。

   難在算不出來，就沒辦法事前確認自己做的是對的。

2. 2

   沒有一個選項是不用付的No Free Option

   「人不可能樣樣都美好」在開刀房裡不是感嘆，是可以畫成圖的。

   不是總有一個比較好的選擇，只是我還沒找到。

   而是一個是每天一顆藥的細水長流，一個是十幾年風平浪靜然後再開一次胸。

   難在人要的常常不是「選一個」，是「有人告訴我哪個對」。把選擇權還給他，對他不是自由，是被丟下。

3. 3

   需要聖人的制度，已經壞了A System That Needs Saints

   聖人不能被編列進預算，因為他不能被複製。

   不是多找幾個像黃勝雄這樣的人，偏鄉醫療就有救了。

   而是留任率不到兩成、二十三年八位醫師然後三年半沒有人——不是醫師不夠好，是制度把「留下來」設計成一件需要犧牲的事。

   難在這聽起來像在否定那些真的留下來的人，可是它要否定的正好相反。

最難的是第三張，難在它跟你讀完這本書時的感動是衝突的：它要求你在被感動之後，反過來說「這件事本來不該需要感動」。但我認為這正是他自己會同意的方向——一個人願意為一件事付出代價，跟一套制度可以把那個代價當成預設值，是兩回事。

而且不靠聖人也有東西是有效的。世界衛生組織那份偏鄉人力指引，證據最強的一條是「招生時優先錄取偏鄉出身的學生」，而且寫死一句：這些措施單獨實施會無效，必須成套。台灣的山地離島醫療計畫就是成套的例子，做了很多年，可避免住院降了四分之一。

從醫療的角度，我讀到的是什麼

回到那張圖。

機械瓣的代價是抗凝血劑：追蹤到第十一年，累積大出血是機械瓣四成二、生物瓣兩成六——那是圖上從第一天就開始爬的線。生物瓣的代價是它會壞，年紀越輕壞得越快：六十歲以下植入的那一組，二十年時免於因衰壞再手術的只剩三成八。

中途兩條差得非常遠。可是走到第二十年，兩個終點幾乎疊在一起。

這裡要補一句：我原本想寫的「兩種瓣膜活得一樣久」並不成立，長期存活偏向機械瓣。所以紅線只能是「二十年後兩種付法會走到差不多的總額」。我把原本那句刪掉了，這應該寫在文章裡，不是默默改掉。

這才是「人不可能樣樣都美好」的字面版本：不是有一種比較差，是你必須挑一種方式去付，而且沒有第三種。

反例。這一段對準的是制度，不是任何一位醫師，包括我自己在內。

現行指引把「共同決策」列為最高等級的建議，年齡切點反而列得比較低。可是制度執行起來剛好相反——年齡切點被當成規則用，共同決策被執行成一張同意書。

我看過太多次那張同意書怎麼簽的：字很小，病人在術前一天簽，上面列著兩種瓣膜的併發症，然後醫師問「有沒有問題？」，病人說「沒有」。這個流程百分之百符合字面，而且百分之百不是共同決策。

這跟偏鄉醫療是同一個病：制度會自動把「難以衡量但重要的」換成「容易衡量但不重要的」。 留任率難改，頒獎容易。一位在花蓮待了二十二年的院長會被寫成一則感人的故事，而不是一份人力配置報告——因為故事不用編預算。

犧牲可以感動人，但不能被編列、不能被複製、不能被排班。任何一套需要靠犧牲才能運轉的制度，都是在用個人的存量，支付本來該由制度支付的流量——而存量會用完。

值得讀嗎

值得，而且請把它當一份第一手的田野紀錄讀，不要當勵志書讀。

它最好的部分是具體：醫院的錢、董事會的架、部落的巡迴、一個五十四歲的人怎麼跟太太講這件事。它的限制也很清楚——它是回憶錄，不是報導，沒有第二個觀點。時間有限的話，直接讀他接手醫院、處理財務與人事那幾年；那是資訊密度最高、也最少被引用的地方——大家引用的都是「美國很近，花蓮很遠」，而那一句不是他說的。

最後回到你的兩個心得。「有所犧牲才有得」是真的，但它有一個沒說出口的前提：你必須先接受這筆帳永遠不會平。 這就是為什麼那張圖畫的是兩條曲線而不是一把天平——天平會平，帳單不會。

「人不可能樣樣都美好」最重的用法不是安慰自己，是用來拒絕那個「應該有一個兩全辦法」的幻想。接受沒有兩全，是把選擇權還給病人的前提；不接受的人最後都會替病人選，然後告訴自己這是為他好。

只是這兩句話有一個共同的適用範圍：它們是講給做選擇的那個人聽的，不是講給那個逼他做選擇的制度聽的。 黃勝雄選擇付那筆錢，這是他的自由。但讓他非付不可的那個洞，不該由下一個人的自由來補。